4.5.3. Краснуха
Краснуха (трехдневная корь, Германская корь) — инфекционное заболевание, сопровождающееся сыпью, вызывается РНК-содержащим вирусом (семейство Togaviridae, род Rubivirus). В 1941 г. австралийский офтальмолог Норманн Грегг впервые указал на связь между заболеванием краснухой во время беременности и врожденными пороками развития плода. В 1962 г. вирус был впервые выделен в культуре ткани, после чего была создана вакцина от краснухи. При краснухе возможны как острая, так и хроническая и бессимптомная формы инфекции, что делает ее опасной в плане распространения и инфицирования.
Эпидемиология
Краснуха распространяется воздушно-капельным и контактно-бытовым (через инфицированные предметы) путем. Инкубационный период составляет 14—21 сут. Заразившийся начинает выделять вирус из носоглотки за 7 дней до появления сыпи, и выделение продолжается еще 7—10 дней после ее исчезновения. Кроме носоглоточной слизи, вирус выделяется также с калом и мочой, поэтому возможен как воздушно-капельный, так и контактно-бытовой путь передачи инфекции. Краснуха в 30—50% случаев протекает в бессимптомной форме, что является важным фактором распространения инфекции. При врожденной краснухе развивается хроническая (персистируюшая) инфекция и ребенок может распространять вирус в течение длительного (до 3 лет) времени после рождения (хронические носители). Заболеваемость краснухой проявляется в основном в виде вспышек в отдельных коллективах, но также возможны эпидемические вспышки инфекции, которые повторяются каждые 5—10 лет (Матковский B.C., Казанцев А.П., 1987). По различным данным, от 15 до 25%
Внутриутробная инфекция 325
населения в возрасте 20 лет не имеет иммунитета к краснухе. В последнее десятилетие сократилось количество детей, посещающих детские сады и ясли. Следствием этого является снижение прослойки серопозитивных лиц среди девочек-подростков, приближающихся к фертильному возрасту, что при отсутствии массовой вакцинации может повлечь за собой рост заболеваемости беременных и вероятность рождения детей с синдромом врожденной краснухи.
До изобретения вакцины частота врожденной краснухи составляла 20-100 случаев на 100 000 родов в год (Ojala P., Vesikari Т., Е1о О., 1973). С 1969 г., после введения обязательной вакцинации, в США и в странах Европы частота заболеваемости врожденной краснухой значительно снизилась. Однако эпидемические вспышки заболевания все же сохраняются, заболеваемость максимальна среди детей 7-летнего возраста (накануне ревакцинации). Во многих развивающихся странах не принята программа обязательной вакцинации, поэтому, например, частота врожденной краснухи в странах Южной Азии до сих пор составляет 136 случаев на 100 000 родов в год (Cheffins T. et al., 1998).
Патогенез и клиника у взрослых
Заражение взрослых чаще всего происходит от инфицированных детей младшего возраста, являющихся резервуаром инфекции. У взрослых краснуха может протекать как в бессимптомной форме (до 50% случаев), так и в виде клинически выраженного заболевания. Вирус размножается и накапливается в области ворот инфекции (слизистые оболочки дыхательных путей); через несколько дней после размножения и накопления вируса в регионарных лимфатических узлах наступает период вирусемии.
Продромальный период часто сопровождается недомоганием, ознобом, болями в мышцах, конъюнктивитом со слезотечением, насморком, болезненным увеличением лимфоузлов (особенно затылочных). Температурная реакция выражена слабо — редко выше 38°С, длительность реакции — 1—3 дня. Сыпь при типичной краснухе розеолезная или пятнисто-папулезная, элементы ее размером 2—5 мм, иногда на лице появляются сливные элементы. В отличие от кори сыпь при краснухе распространяется быстро, обычно в течение одного дня. Элементов больше на разгибательных поверхностях конечностей, спине, ягодицах, не поражаются ладони и подошвы. Почти одновременно с распространением сыпь начинает угасать, полностью исчезая за 1—3 дня и не оставляя после себя ни пигментации, ни шелушения. Поражение слизистых оболочек при краснухе, в отличие от кори, незначительное, отмечается гиперемия конъюнктивы без светобоязни, катаральные явления (насморк, кашель) выражены слабо. Общие нарушения — головная боль, анорексия — наблюдаются нечасто. У 30—50% больных краснуха протекает без сыпи, при этом единственными признаками заболевания являются лихорадка и лимфаденопатия. У взрослых, чаще у женщин, краснуха нередко сопровождается артралгиями (пястно-фалан-говые и межфаланговые суставы, реже коленные и локтевые). В большинстве случаев артралгия исчезает в течение 1—2 нед. без остаточных изменений. К редким осложнениям относится тромбоцитопеническая пурпура.
В отдельных случаях краснуха протекает бессимптомно, проявляется виру-семией и нарастанием титра специфических антител, поэтому диагноз краснухи всегда следует подтверждать лабораторно. Перенесенное заболевание оставляет стойкий стерильный иммунитет (20 лет и более).
Патогенез и клиника у новорожденных
Инфицирование плода возникает у женщин, впервые заболевших краснухой во время беременности. Риск поражения плода вирусом краснухи зависит от срока беременности, на котором произошло инфицирование матери (табл. 4.8).
326 Глава IV
Таблица 4.8 Риск инфицирования плода вирусом краснухи в зависимости от срока беременности, на котором произошло инфицирование матери
(Miller E.et al., 1982)
Срок беременности, нед.
Риск инфицирования плода, %
Менее 11
90
11-12
30
13-14
20
15-16
10
Более 16
5
Вирус краснухи обладает особой тропностью к эмбриональной ткани, хотя механизм тератогенного действия вируса до сих пор окончательно не установлен. Вирус вызывает нарушения митотической активности эмбриональных тканей, хромосомные изменения, апоптоз клеток, ингибирует их деление и может нарушать кровоснабжение органов плода (Cutts F. et al., 1999), что приводит к различным порокам развития, микроцефалии, к отставанию в умственном и физическом развитии. При заболевании краснухой велик риск неразвивающейся беременности, внутриутробной гибели плода, самопроизвольных выкидышей (около 15%), преждевременных родов и мертворождений (Daffos F. et al., 1984).
Наибольший риск пороков развития наблюдается при инфицировании плода до 11 нед. беременности. Если беременность не заканчивается самопроизвольным выкидышем, развиваются множественные пороки сердца, поражения глаз (глаукома, катаракты, хориоретинит), порок развития органа слуха (поражение слухового нерва), пороки развития ЦНС, костно-суставной системы. При инфицировании на более поздних сроках чаще всего поражается орган слуха. После 16 нед. гестации риск инфицирования уменьшается, но инфекция в эти сроки может привести к развитию хронического заболевания с нарушением функции печени, анемией, тромбоцитопенией, поражением ЦНС, иммунодефицитом, дисплазией зубов. Даже если плод рождается без пороков развития, вирус длительное время сохраняется в организме ребенка (до 3 лет).
Синдром врожденной краснухи (Reef S. et al., 2000)
Поражения глаз (катаракта, врожденная глаукома).
Множественные пороки сердца.
Нейросенсорная глухота (самый частый изолированный порок).
Пороки ЦНС (микроцефалия, менингоэнцефалит, задержка умственного развития).
Ретинопатия.
Тромбоцитопеническая пурпура.
Гепатоспленомегалия и желтуха.
Новорожденные с врожденной краснухой могут распространять вирус в течение многих месяцев и инфицировать других детей и восприимчивых к инфекции взрослых! Для синдрома врожденной краснухи характерна триада Грегга: поражения органа зрения, нейросенсорная глухота и пороки сердца. Наиболее частым симптомом врожденной краснухи является поражение органа слуха, при этом глухота может быть полной или частичной, уни- или билатеральной. Глухота возникает у 70—90% детей, у 50% она является единственным проявлением врож-
Внутриутробная инфекция 327
денной краснухи (Cutts F. et al., 1999). Поражение внутреннего уха может проявиться не сразу, а через несколько лет жизни. Пороки сердца при синдроме врожденной краснухи могут быть различными: тетрада Фалло, стеноз легочной артерии, дефект предсердно-желудочковой перегородки, стеноз аортального клапана, коарктация аорты и др. Поражения глаз включают двустороннюю или одностороннюю катаракту, глаукому, пигментную ретинопатию, микрофталь-мию, хориоретинит. Неврологические нарушения - задержка умственного развития, нарушение поведения, адаптации, церебральная дисфункция, двигательные нарушения, аутизм. Все эти нарушения наряду с потерей слуха и поражением глаз могут проявиться спустя несколько лет после рождения.
Около 1/3 детей, не имеющих клинических симптомов при рождении, в дальнейшем имеют различную патологию (Webster W.S., 1998). Отсроченным осложнением врожденной краснухи является инсулинзависимый сахарный диабет, который выявляется у 20% детей. Вирус краснухи поражает клетки поджелудочной железы и реплицируется в них, что приводит к синтезу аутоан-тител к панкреатическим клеткам и инсулину. Другими проявлениями являются пневмония, энцефалиты, дефицит гормона роста, поражение щитовидной железы. Аутоиммунные тиреоидиты возникают в 5% случаев.
Прогноз исхода беременности для плода
Если первичное инфицирование краснухой произошло в течение первых 12 нед. беременности, вирус проникает через плаценту и вызывает генерализованную и персистирующую инфекцию плода, которая почти всегда вызывает мультисистемное заболевание.
Частота развития дефектов у детей, инфицированных внутриутробно в период между 13-й и 16-й неделями беременности, составляет приблизительно 17%.
Если инфицирование произошло после 16-й недели беременности, дефекты встречаются лишь в единичных случаях.
Современные данные свидетельствуют о том, что краснуха, которая развилась до зачатия, не представляет угрозы для плода.
Классическая триада дефектов, связанных с врожденной краснухой, включает катаракту, пороки сердца и нейросенсорную глухоту, однако описаны также многие другие аномалии (гепатоспленомегалия, тромбоцитопеническая пурпура, СЗРП, сахарный диабет, микроцефалия, поражения костной ткани, задержка умственного развития и др.). Дети, инфицированные на ранних сроках беременности, чаще имеют множественные аномалии, которые являются следствием массивной инфекции. У 20% женщин, переболевших краснухой на ранних сроках беременности, может произойти спонтанный аборт, однако гибель плода на поздних сроках беременности не может быть связана только с краснухой.
Патоморфология плаценты В острый период заболевания наблюдаются очаговые некротические вил-литы и эндартерииты. Степень поражения ворсин может быть различной: в одних случаях наблюдаются очаговые некрозы трофобласта на отдельных участках ворсин, в других весь трофобласт подвергается некрозу. Строма ворсин может быть отечной или содержать большое число клеток, в частности, клеток Гофбауэра-Кащенко. Характерны также изменения сосудов ворсин. В них наблюдается некроз эндотелия, в просвете сосудов определяются гемо-лизирующие эритроциты, стенки сосудов инфильтрированы лимфоцитами.
При завершении острого процесса в плаценте определяются диссеминиро-ванные очаговые поражения, при этом встречаются бессосудистые, фибрози-рованные и
деформированные ворсины. Кроме того, определяются и признаки прогрессирующего поражения ворсинчатого хориона. Таким образом,
328 Глава IV
характер структурных изменений плаценты при поражении вирусом краснухи является типичным для гематогенной инфекции плаценты (Сенчук А.Я., 2005; Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф., 2002).
Диагностика Наиболее широкое применение в лабораторной диагностике краснухи нашли серологические методы. Иммунологическим маркером первичной инфекции, протекающей как в манифестной, так и в инаппарантной формах, является IgM к вирусу краснухи. IgM появляется в первые дни заболевания, достигает максимального уровня на 2—3-й неделе и исчезает через 1—2 мес. IgG выявляются на 2—3 дня позже, чем вирусоспецифические IgM, нарастают до максимума через месяц от начала заболевания и персистируют в течение всей жизни. В редких случаях (1—3%) эти антитела разрушаются и перестают выявляться через 10—20 лет после перенесенной краснухи. У таких людей возможно повторное инфицирование, однако тогда болезнь всегда протекает субклини-чески. Вскоре после появления сыпи в крови инфицированного появляются и другие классы антител — IgA, IgD, IgE.
У зараженного плода вирусспецифические IgM начинают вырабатываться с 16—24 нед. (De Mazancourt A. et al., 1986). В отличие от взрослых, при врожденном инфицировании IgM могут персистировать в течение длительного времени (до года и дольше). Наряду с этим у ребенка с врожденной краснухой в течение 1-го года жизни начинают продуцироваться специфические IgG (до 6-месячного возраста циркулируют материнские IgG).
С целью ранней диагностики внутриутробного заражения для серологического анализа может быть использована кровь из пуповины, полученная путем кордоцентеза. Диагностика краснухи по результатам исследования крови плода во II триместре беременности была представлена в исследовании J.Tang и соавт. (2003). Вирус краснухи может быть выделен из околоплодных вод, ворсинок хориона, полученных от зараженных беременных женщин путем трансабдоминального амниоцентеза. Этот же материал используется для выявления РНК вируса краснухи методом ПЦР. M.Tanemura и соавт. (1996) выявили РНК вируса краснухи в ворсинах хориона, АЖ и крови плода в 23 из 34 подозрительных случаях.
У детей с врожденной краснухой в возрасте до 1 мес. частота выделения вируса из отделяемого носоглотки, конъюнктивы, а также кишечника, мочи и спинно-мозговой жидкости составляет 84%, к концу 1-го года жизни — до 11%. В диагностике постнатальной краснухи широко используются методы, направленные на выявление сероконверсии, нарастания титров специфических антител или же определение ранних IgM.
Группы лиц, подлежащих обследованию на краснуху
Женщины, планирующие беременность, а также беременные с целью выявления группы риска. Если женщина ранее не болела краснухой или она не может сказать, болела она краснухой или нет, необходимо исследовать уровень специфического IgG. В случае положительного результата риск инфицирования плода отсутствует. В случае отрицательного результата рекомендуется проведение вакцинации. При этом планируемую беременность необходимо отложить на 3 мес.
Беременные с подозрением на инфицирование вирусом краснухи. Необходимо определение специфических IgM и IgG. Интерпретация результатов и действия врача представлены в таблице 4.9.
Новорожденные с признаками врожденной краснухи. При подозрении на внутриутробное инфицирование вирусом краснухи необходимо исследо-
Внутриутробная инфекция
