Обзор данных литературы - Информация для врачей и обследуемых

Внутриутробные тератогенные инфекции группы TORCH (по первым буквам датинских названий Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes) являются наиболее частыми причинами спонтанных абортов и врожденных аномалий развития новорожденных. Кроме этого, инфекции цитомегаловирусом и вирусами простого герпеса относятся к числу оппортунистических и поражают индивидов с ослабленным клеточным иммунитетом. Наконец, серология герпесвирусов может применяться для оценки полноты излечения обострений висцеральных проявлений герпетической инфекции.

Токсоплазмоз является широко распространенным инфекционным заболеванием, вызываемым внутриклеточным паразитом Toxoplasma gondii, способным инфицировать все виды млекопитающих.

Резервуар и источники возбудителя - главным образом кошки и другие представители кошачьих, в организме которых проходит половой цикл развития паразита и которых следует признать его окончательными хозяевами. Механизм передачи возбудителя фекально-оральный; пути передачи - пищевой, водный, бытовой. Возможна реализация контактного пути через микротравмы наружных покровов. Наиболее опасен вертикальный механизм передачи - заражение беременных женщин в ранние сроки беременности в 40 % случаев сопровождается трансплацентарной передачей возбудителя от матери к плоду. Описаны единичные случаи заражения человека при трансплантации органов.

Токсоплазмоз распространен повсеместно, особенно в тропической зоне. В северных регионах России инфицированность населения находится в пределах 4-15 %, в южных она достигает 60-80 %. Чаще заболевают лица молодого возраста, у людей старше 60 лет токсоплазмоз развивается крайне редко. При врожденном токсоплазмозе клиническая картина зависит от периода заболевания, в котором произошло рождение. Для инфицирования плода в ранний период его развития, когда происходит формирование его органов, характерны различные врожденные уродства. В других случаях генерализация процесса происходит внутриутробно и ребенок рождается с явлениями энцефаломиелита, поражения печени, селезенки, сердца. При заражении плода незадолго до рождения у него развивается острая форма болезни в утробе матери или вскоре после рождения: наблюдаются высокая температура, судороги, параличи, симптомы поражения мозговых оболочек.

Приобретенный токсоплазмоз у взрослых нередко протекает в латентной форме. Острая форма может иметь тифоподобное (экзантемное) или энцефалитическое течение (а также с поражением глаз). Наиболее частой является хроническая форма заболевания с длительной субфебрильной температурой, головными болями, увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки, явлениями миозита, артралгии.

Серологическое исследование антител к Toxoplasma gondii используется с целью изучения иммунитета беременных женщин. IgG-антитела к T.gondii имеют протективную функцию и обеспечивают устойчивый иммунитет от повторной инфекции.

Специфическое ведение неиммунизированных (отрицательных по IgG-антителам) беременных женщин уменьшает риск развития первичных инфекций. Лекарственная терапия в случае инфекций во время беременности может уменьшить тяжесть клинических проявлений заболевания и предотвратить врожденные повреждения плода. Для предупреждения передачи возбудителя от матери к плоду используют спирамицин (1 грамм три раза в сутки per os), а для лечения инфицированного плода на более поздних сроках беременности пириметамин (25 мг в сутки) и сульфаниламидные препараты (сульфадиазин 1 грамм 4- 6 раз в сутки 3- 4 недели).

Вирус краснухи (Rubella) вызывает легкое заболевание детского возраста с кожными высыпаниями и увеличением затылочных лимфоузлов. У взрослых краснуха может протекать более тяжело, иногда приводя к развитию транзиторных артритов с тугоподвижностьью суставов, описаны случаи летальных энцефалитов.

Краснуха у беременных женщин может также вести к серьезным врожденным дефектам плода (пороки сердца, глухота, менингоэнцалиты, ретинопатии), особенно если заболевание протекает в первый триместр беременности.

Специфической терапии краснухи не существует.

Инфицирование вирусом краснухи в первый триместр беременности служит показанием к проведению аборта. Исследование протективных сывороточных IgG-антител к вирусу краснухи может быть использовано для оценки иммунного статуса девочек-подростков, а также женщин во время беременности.

В настоящее время рекомендована рутинная вакцинация детей с 15 месяцев до пубертатного возраста (American Academy of Pediatrics, Report of Committee on Infectious Diseases, 1991) . Кроме того, рекомендуется вакцинировать девушек, достигших возраста половой зрелости при отсутствии сведений о наличии у них иммунитета к краснухе. Во время беременности вакцинация противопоказана. После иммунизации беременность нежелательна в течение 3 месяцев.

Цитомегаловирус (ЦМВ) относится к семейству герпесвирусов и может вызывать латентные инфекции у детей и взрослых. ЦМВ может передаваться через слюну, мочу, стул, сперму, шеечный секрет и молоко, а также проникать через плаценту. Высокая зараженность встречается у детей, посещающих детские сады, школы. Среди населения инфицированность увеличивается с возрастом, в целом от 60 до 90 % всех индивидов инфицированы ЦМВ. Врожденные цитомегаловирусные инфекции плода во время беременности могут привести к разнообразным тяжелым фетальным дефектам (поражения ЦНС и печени). Инфицирование ЦМВ наиболее опасно в первый триместр беременности. У больных с иммунодефицитами реактивация ЦМВ может привести к тяжелым и иногда смертельным осложнениям, включающим поражения легких, желудочно-кишечного тракта, ЦНС, почек.

Существует и ятрогенный путь передачи вируса - переливание крови и ее компонентов, трансплантация органов и костного мозга. Трансфузия крови от серопозитивных пациентов серонегативным и использование органов от серопозитивных пациентов должны быть исключены.

ЦМВ-инфекция может встречаться в виде первичных инфекций и в виде реактивации или реинфекции латентным вирусом. Присутствие в крови специфических анти-ЦМВ антител не обеспечивает стойкого иммунитета к инфекции.

Определение статуса иммунитета к ЦМВ (IgG-антител) выполняется для оценки иммунного статуса женщин до беременности.

При острой и при реактивации латентной ЦМВ-инфекции у беременных применяется антивирусная терапия, основным препаратом является ганцикловир (цимевен). Женщин, у которых инфекция развивается во время беременности, следует консультировать на индивидуальной основе, поскольку точных оценок риска для плода нет, кроме того, не существует и жестких рекомендаций о показаниях к медицинскому аборту.

Инфекции, вызываемые вирусом простого герпеса (ВПГ) относятся к числу наиболее частых заболеваний человека. Проведенные сероэпидемиологические исследования показали, что около 90 % всего населения к 4-й декаде жизни имеют антитела к ВПГ. Передача через инфицированные секреты является основным путем передачи инфекции. Латенция и реактивация очень часто встречаются при ВПГ-инфекции.

Оба серотипа ВПГ-I и ВПГ-II могут вызывать урогенитальные и орофациальные инфекции – везикулярные и эриматозные заболевания вокруг рта, на губах, половых органах, конъюнктивит и кератит.

Герпетические инфекции редко являются причиной серьезных беспокойств. Однако врожденные инфекции плода во время беременности, родовые инфекции и инфекции, связанные с реактивацией у больных с иммунодефицитами могут приводить к развитию тяжелых осложнений – энцефалита и менингита.

Ребенок, родившийся от серонегативной матери, в раннем постнатальном возрасте может быть инфицирован ВПГ. Наиболее уязвимый возраст- 6- 7 недели жизни ребенка. Источником инфекции чаще всего является мать и персонал лечебных учреждений. Основными формами проявления заболевания у детей являются гингивостоматит и вульвовагинит. Иногда вслед за первичной инфекцией возможно генерализованное поражение органов и летальная вирусемия.

Антитела к ВПГ играют защитную роль в предотвращении развития заболевания и ограничении латенции, хотя и не обеспечивают полной защиты. Исследование анти-ВПГ-IgG выполняется на ранних сроках беременности для оценки предыдущей экспозиции к вирусу.

В случае серонегативности беременной показано ограничение контактов.

При острой инфекции во время беременности показана активная системная фармакотерапия ацикловиром и видарабином. Больным острой ВПГ-инфекцией в конце беременности показано родоразрешение при помощи кесарева сечения. В ряде случаев может быть эффективно использование противогерпетической антисыворотки. При тяжелых инфекциях новорожденных (генерализованный герпес, энцефалит) показана системная терапия ацикловиром.

Составил С.Н.Авдеев